class="empty-line"/>
– Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. В нём мы главным образом обращаем внимание на количество тромбоцитов, поскольку снижение их количества – тромбоцитопения – может свидетельствовать о наличии осложнённого течения жирового гепатоза.
– Биохимический анализ крови, в который входит определение аланинаминотрансферазы (АЛТ, или АлАТ, или ALT), аспартатаминотрансферазы (АСТ, или АсАТ, или AST), общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ или AP), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП, или ГГТ, или GGT), общего белка, альбумина, сахара, креатинина, мочевины и мочевой кислоты. Указанные показатели помогут определить степень воспалительного процесса и наличие холестаза (застоя желчи).
В ряде случаев воспаление печёночных клеток сопровождается изолированным повышением показателя ГГТП.
Если показатели АЛТ и/или АСТ превышают норму меньше чем в 3 раза, это свидетельствует о минимальной ферментативной (воспалительной) активности; от 3 до 10 раз – о средней ферментативной активности, более 10 раз – о высокой ферментативной активности. Нередко на основании этих показателей выбирается лечебная тактика.
– Пациентам с жировым гепатозом необходимо обязательно оценить показатели углеводного обмена. С этой целью может использоваться определение глюкозы натощак, определение инсулина, гликированного гемоглобина и проведение теста толерантности к углеводам (измерение сахара крови натощак и спустя время после употребления 75 грамм глюкозы). Эти анализы помогут также посчитать индекс HOMA-IR – показатель, на основании которого можно оценить наличие/отсутствие инсулинорезистентности. Рассчитывается HOMA-IR по формуле: инсулин плазмы натощак (мкед/мл) х глюкоза плазмы натощак (ммоль/л) / 22,5. Значение HOMA-IR> 2,5 указывает на наличие ИР.
– Оценка обмена жиров. Для этого используется липидограмма, которая позволяется оценить содержание в крови общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ). Диагностически значимые отклонения, характерные для жирового гепатоза в рамках метаболического синдрома:
– увеличение содержания триглицеридов (1,7 ммоль/л и более)
– снижение уровня холестерина ЛПВП (ниже 0,9 ммоль/л у мужчин и ниже 1,0 ммоль/л у женщин)
– Оценка свёртывающей системы крови. Для этого выполняется анализ крови на коагулограмму. Анализ оценивает такие показатели, как МНО (международное нормализованное отношение), фибриноген, протромбин и протромбиновое время. Изменения этих показателей могут свидетельствовать о наличии осложнённого течения жировой дистрофии печени.
– Определение вирусных гепатитов В и С. Эти анализы обязательно входят в план обследования пациента, у которого выявили ожирение печени.
Что касается инструментальных методов диагностики, то применимы следующие:
– Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Это, как правило, первый метод, с которого начинается диагностический поиск. Именно по УЗИ в большинстве случаев определяют наличие ожирения печени. Метод позволяет оценить размеры печени и ультразвуковые характеристики органа. О наличии жирового гепатоза говорят следующие формулировки в протоколе исследования:
– дистальное затухание ЭХО-сигнала
– нечёткость и/или подчёркнутость сосудистого рисунка
– диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры
– В ряде случаев необходимо проведение компьютерной томографии (МСКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости. Данные методы исследования являются намного более информативными, нежели обычный ультразвук и могут быть использованы в случае неясного диагноза. Всем подряд проведение МСКТ или МРТ брюшной полости при жировом гепатозе не требуется.
– Ультразвуковая эластография печени. Данный метод позволяет оценить степень фиброза (уплотнения) печёночной ткани.
– «Золотым стандартом» в диагностике ожирения печени являлась и продолжает являться пункционная биопсия печени, в ходе которой под микроскопом выполняется гистологическое исследование биоптата (микроскопического кусочка печени). Но, как вы понимаете, в широкую клиническую практику этот метод диагностики никогда не войдёт. Пункционная биопсия печения выполняется только в сложных случаях, когда другие методы диагностики не помогли поставить точный диагноз.
Осложнения и последствия жирового гепатоза
Многие считают, что жировой гепатоз – абсолютно безобидное состояние. Спешу вас заверить, что это не так.
Одно из самых грозных осложнение ожирения печени – это её уплотнение, или фиброз, который однажды может закончиться циррозом или гепатоцеллюлярной карциномой (одна из форм печёночного рака). К слову, последнее встречается довольно редко. А вот фиброз печени и переход его в цирроз случаются намного чаще.
Сегодня фиброз печени – это главный фактор прогноза течения жировой болезни печени. При этом чем сильнее выражен фиброз, тем более тяжёлыми будут его последствия.
Оценить степень фиброза можно при помощи эластографии печени. Кроме того, сегодня разработано несколько лабораторных тест-систем, которые путём анализа нескольких лабораторных показателей могут помочь определить степень тяжести фиброза. Наиболее распространёнными являются FibroMeter и FibroTest. Всё очень просто – нужно лишь сдать венозную кровь на анализ. Единственным недостатком такой диагностики является высокая стоимость.
Было проведено много исследований, которые показали, что наличие жирового гепатоза является независимым фактором, который вызывает/отягощает сердечно-сосудистые расстройства (в частности, ишемическую болезнь сердца), сахарный диабет и желчнокаменную болезнь.
Бесспорно, всё это протекает плавно и постепенно, подолгу не причиняя человеку особого дискомфорта и не снижая качества жизни. Однако со временем всё меняется и каскад всех метаболических изменений с его осложнениями, которые я описывала выше, станет похож на поезд, который катится с горы и уверенно набирает скорость. Поэтому задуматься нужно уже сейчас.
Лечение жирового гепатоза
В этой части главы я буду говорить о лечении метаболически ассоциированной жировой болезни печени. Это наиболее распространённый вариант заболевания, для коррекции которого необходимо, главным образом, поменять свои привычки, образ жизни и характер питания. Но несмотря на то, что такое лечение не требует особых финансовых затрат и дорогостоящих препаратов, людям крайне сложно решиться на этот шаг и взяться за своё здоровье. Всё дело в том, что еда – это самый простой способ получить удовольствие. Мы настолько привыкли заедать свои проблемы и стрессы вкусной, жирной и отнюдь неполезной пищей (и, само собой, запивать алкоголем), что вырваться из этого болота бывает крайне сложно. Однако это единственный вариант, если вы хотите продлить себе жизнь и повысить её качество.
Внимательный читатель, думаю, уже знает, что какого-либо специфического лечения, направленного на избавление печени от жира, не существует и существовать не может, потому что это заболевание в большинстве случаев следствие инсулинорезистентности и ожирения. И работать нужно в первую очередь именно с ними. Для этого необходимо предпринять следующие шаги:
– Регулярная физическая активность. Масса исследований доказала, что регулярные физические упражнения способствуют улучшению обмена веществ и позволяют справиться с инсулинорезистентностью. А это – ключевой фактор в борьбе с ожирением. Исследование, проведенное Cheng S. с соавторами в 2017 году показало, что скандинавская ходьба по 30—60 минут три раза в неделю на протяжении полугода привела к снижению жира в печени почти на 25%! Задумайтесь, в этом нет ничего сверхъестественного. Самое сложное тут замотивировать себя и справиться с ленью.
– Изменения пищевых привычек и рациона питания. Один только отказ от употребления простых углеводов (шоколад, конфеты, выпечка и другие мучные и кондитерские изделия), фаст-фуда и тугоплавких животных жиров (свинина, баранина) способен улучшить ваши показатели.
Однако лучше всего в борьбе с инсулинорезистентностью зарекомендовала себя средиземноморская диета, которая характеризуется высоким содержанием овощей, фруктов, оливкового масла, рыбы и морепродуктов, орехов, бобовых и цельнозерновых злаков. Вторая отличительная особенность такой диеты – резкое ограничение рафинированных углеводов, сахара, обработанных пищевых продуктов и низкое содержание красного мяса. Хочу отметить, что средиземноморская диета – один из немногих типов питания, который реально снижает риски смертности, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний. А мы с вами помним о том, что ИР и ожирение ускоряют наступление проблем с сердцем и сосудами.
Еще одна особенность питания при ожирении печени состоит в том, что человеку необходимо следить за суточной калорийностью своего рациона. Для наступления эффекта необходимо снизить суточную калорийность не менее чем на 500 ккал от физиологической потребность. Потребность эта во многом определяется вашей повседневной активностью: чем она выше, тем больше необходимо калорий. Гипокалорийная диета при длительном применении (не менее
